Vragenlijst pacemaker op MR Pacemaker en leads Welk MR-onderzoek wenst u aan te vragen? Welke pacemaker werd er geïmplanteerd? * Biotronik: Edora 8 DR(-T) Biotronik: Edora 8 SR(-T) Biotronik: Eluna 8 DR(-T) Biotronik: Eluna 8 SR(-T) St. Jude Medical / Abbott: Assurity PM2272 St. Jude Medical / Abbott: Assurity PM1272 St. Jude Medical / Abbott: Endurity PM2172 St. Jude Medical / Abbott: Endurity PM1172 Een andere pacemaker van Biotronik of Abbott (hierboven niet vermeld) Een pacemaker van Medtronic of Boston Scientific Een andere pacemaker (niet van Biotronik, Abbott, Medtronic of Boston Scientific) Eluna: welke lead(s)? * Safio S en/of Setrox S (45, 53 of 60) Solia S en/of Siello S (45, 53 of 60) Solia JT en/of Siello JT (45 of 53) Solia T en/of Siello T (53 of 60) een combinatie van bovengenoemde leads een andere lead of een andere combinatie van leads Edora: welke lead(s)? * Safio S en/of Setrox S (53 of 60) Solia S en/of Siello S (53 of 60) Solia JT en/of Siello JT 53 Solia T en/of Siello T (53 of 60) een combinatie van leads uit deze eerste groep Safio S/Setrox S 45 Solia S/Siello S 45 Solia JT/Siello JT 45 een combinatie leads van leads uit deze tweede groep een combinatie van leads uit de eerste en tweede groep een andere lead of andere combinatie van leads Abott (single): welke lead? * Isoflex (1944/46 of 1944/52 of 1948/52 of 1948/58) Tendril STS 2088TC (46, 52 of 58) een andere lead Abbott (dual): welke leads? * Tendril STS 2088TC (46, 52 of 58) en een Isoflex (1944/46 of 1944/52 of 1948/52 of 1948/58) een andere combinatie van leads EXZ Hoe groot is de patiënt? * groter dan 140cm kleiner dan 140cm Welke anatomische regio moet er gescand worden? * thorax mammae dorsale wervelkolom bovenbuik onderbuik - bekken andere regio FBS Welke regio moet er gescand worden? * thorax dorsale wervelkolom mammae andere regio overige checks Is het onderzoek noodzakelijk voor de diagnostiek en behandeling van de patiënt en weegt het op tegen de potentiële risico's verbonden aan het onderzoek? * ja neen Het implantaat bevindt zich * pectoraal niet pectoraal Bevinden er zich andere actieve of niet-actieve cardiologische implantaten in het lichaam van de patiënt? * ja neen Wanneer werd de pacemaker geïmplanteerd? * meer dan 6 weken geleden minder dan 6 weken geleden Heeft de patiënt koorts of een gestoorde thermoregulatie? * ja neen resultaat Niet toegestaan Het onderzoek kan niet doorgaan. Controleer Het is niet duidelijk of het MR-onderzoek kan doorgaan. Contacteer een radioloog/cardioloog om te overleggen. Toegestaan Het MR-onderzoek kan doorgaan. Checklist/toestemmingsformulier pacemaker afprinten en het luik van de aanvrager invullen. Document met de buizenpost naar radiologie sturen of meegeven met patiënt. De dienst radiologie zal u contacteren.
MR-scanner