PRP persoonlijke informatie naam en geboortedatum * gemeente verwijzing ik werd verwezen door selecteer de uitspraken die voor u van toepassing zijn huisarts specialist kinesist andere welke huisarts? vul aub de naam van uw specialist in welke kinesist? hoe kwam u bij ons terecht? procedure wanneer vindt/vond de behandeling plaats? graag datum invullen in welke structuur wordt/werd er PRP ingespoten? pees gewricht ligament ik weet het niet welke pees? achillespees patellapees extensoren onderarm (tenniselleboog ) flexoren onderarm (golferselleboog) rotator cuff (pezen van de schouder) gluteus pezen (pezen van de heup) fascia plantaris andere beschrijf in welke pees of structuur er PRP wordt/werd ingespoten. welk gewricht? knie heup schouder enkel pols andere beschrijf in welk gewricht of structuur er PRP wordt/werd ingespoten. beschrijf in welk ligament er PRP wordt/werd ingespoten. beoordeling procedure welke radioloog heeft de PRP inspuiting uitgevoerd? Dr. S. Marcelis Dr. S. Van Petegem ik weet het niet scoor hoe tevreden u bent over de manier waarop u behandeld werd door de radioloog en de verpleging. 0 = compleet ontevreden. 10 = perfect tevreden 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 scoor hoe tevreden u bent over de uitleg en informatie die u kreeg omtrent de PRP behandeling 0 = compleet ontevreden. 10 = helemaal tevreden 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 indien gewenst, kan u hier beschrijven waarover u precies ontevreden was en wat volgens u beter kan. pijnscore scoor hoe erg uw pijn oorspronkelijk was aan de te behandelen structuur, dus voordat de PRP infiltratie werd uitgevoerd * 0 = geen pijn. 10 = maximaal pijnlijk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 scoor uw pijn tijdens de PRP procedure en de eerste dagen na de inspuiting. * 0 = geen pijn. 10 = maximaal pijnlijk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 heeft u extra pijnmedicatie moeten gebruiken de eerste dagen na de PRP infiltratie? ja nee heeft u, behalve pijn, andere nevenwerkingen ervaren? bv. infectie, zwelling, krachtverlies, stijfheid,... ja nee beschrijf welke nevenwerking(en) u heeft ervaren
